Зарплата врачей, по словам Елжана Биртанова, может быть увеличена за счет двух механизмов: поднятия тарифов на медицинские услуги и оптимизации затрат каждой конкретной больницы. Детали он пояснил в интервью Артуру Платонову.

- Елжан Амантаевич, спасибо большое, что вы нашли время ответить на вопросы наших телезрителей. Итак, как предложенный вами законопроект поможет улучшить качественно медицинской помощи, сделать медицинскую помощь более доступной? И какова вообще концепция этого законопроекта?

- Спасибо за вопрос. Законопроект достаточно обширный, в нем предложены новшества по разным направлениям, практически во всех сферах здравоохранения. Многие инициативы мы готовили и, наконец-то, они попали в этот законопроект. Основная, самая важная для людей новелла – это новая модель гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и обязательного медицинского страхования. Внедрение всеобщего медицинского страхования было отложено до 2020 года. Одной из причин этого была проблема самозанятых людей: в старой, базовой модели предполагалось, что самозанятые не получат части медицинских услуг поскольку они не вносят деньги в фонд медицинского страхования. В частности, предполагалось, что они не будут получать плановой медицинской помощи, амбулаторно-поликлиническую только в переходный период: то есть два года будут, а потом нет.

Конечно, это вызывало очень большие вопросы и критику, в том числе и со стороны главы государства, поскольку непонятно было, кто эти самозанятые, и как мы можем такое количество людей оставить за бортом бесплатной медицинской помощи. Поэтому в этом году мы совместно с Министерством труда и соцзащиты работали по пересчету. Они большую работу провели: вычислили, пересчитали, оцифровали, приняли все меры по их вовлечению.

- Теперь все будут претендовать?

- Гораздо больше людей будут охвачены, но все равно какая-то когорта людей, так скажем, непродуктивно занятых, будет оставаться, но это есть в любом государстве, не такая большая.

- И там выход – совокупный платеж.

- Да, у человека есть выход – единый совокупный платеж. Если он работает, например, на рынке или в частном извозе, благодаря этому небольшому платежу он получает доступ и в пенсионную систему, и к социальному страхованию, и самое главное к медицинской помощи.

- В полном объеме?

- В полном объеме, он становится полноценно застрахованным. Если же он не работает, но желает застраховаться, у него есть возможность самостоятельно минимальный взнос в фонд медицинского страхования заплатить.

- Сумма какая сейчас?

- На 2020 год это порядка 1500 тенге, но при этом он получает оба пакета. Самое большое новшество: теперь в соответствии с новым нашим законопроектом все жители Казахстана – оралманы и зарегистрированные иностранцы, постоянно проживающие здесь – независимо от статуса «застрахован» или «не застрахован» будут получать гарантированный объем бесплатной медицинской помощи. Самозанятые все равно будут получать базовый, минимальный пакет бесплатной медицинской помощи, не останутся за боротом. Этот базовый, минимальный пакет конкретизирован – это и экстренная медицинская помощь, и амбулаторно-поликлиническая, стационарная, бесплатные лекарства, и экстренный стационар. А вот все остальные, застрахованное население, уже будут получать медуслуги сверх этого пакета.

- Задают вопрос, это как-то зависит от тяжести болезни, хроническая ли эта болезнь, или экстренный случай?

- Есть разные виды медуслуг. Например, к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи мы относим профилактику болезни, в том числе вакцинацию, профосмотры. Также любой человек не зависимо от того, застрахован он или нет, может прийти к своему врачу, куда он прикреплен, и получить полную консультацию, а также лечение у своего участкового врача. Если у него установлен ряд хронических заболеваний, которые распространены и наиболее важны, то по ним предполагаются дополнительные услуги: регулярные лабораторные исследования, исследования узких специалистов, то есть так называемые консультативно-диагностические услуги, и плановое стационарное лечение. Это будет гарантировано. Порядка тридцати групп болезни, которые покрывают где-то 70-80% общей заболеваемости и летальности. Основные болезни будут покрыты государством.

- Если это касается тяжелой болезни и требуется дорогостоящая операция?

- Все зависит от того, что это за тяжелая болезнь? Некоторые болезни входят в ГОБМП принципе по профилю. Например, онкологические заболевания все входили и будут входить в гарантированный объем бесплатной медицинской помощи. Артериальный гипертензия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца – все эти распространенные заболевания остаются. Все социально-значимые заболевания, которые требуют отдельного учета – психиатрия, наркология, они также будут покрываться. В случаях, когда есть болезнь, которая не вошла, то человек может прийти, врач общей практики его посмотрит, назначит ему необходимые исследования. Но затем он должен лечиться на амбулаторном этапе уже самостоятельно. Если ему потребуется дополнительная консультация, он сможет ее получить уже в рамках медицинского страхования. Не все будет входить в гарантированный объем. Здесь будет четкая граница. Государство всегда говорило: есть пакет бесплатной медицинской помощи в соответствии с конституцией, и правительство определяет этот пакет. Но проблема была в том, что он очень не конкретизированный и фактически получилось, что гарантировали все, но обеспечить это не смогли. У нас расходы на душу населения где-то порядка 300-350 долларов в стране.

- Если сравнить тот объем, который оказываем мы, и то место, которое занимаем в рейтинге с развитыми странами, в соотношении как у нас дела обстоят? Те, кто выше нас сколько тратят?

- Буквально на днях вышел рейтинг агентства Bloomberg по эффективности систем здравоохранения: соотношение ожидаемой продолжительности жизни населения и затрат на душу населения. Мы с 45 на 44 место, переместились.

- То есть, на наш объем мы делаем максимум, получается? На сколько? На 300 долларов, да?

- Получилось, что с точки зрения затрат эффективность у нас лучше, чем у Германии.

- В Германии, допустим, на медицину сколько тратится?

- В странах ОЭСР это в среднем 4-5 тысяч евро.

- На эти деньги они помощь не оказывают, получается?

- Да, мы на меньшую сумму оказываем те услуги, которые позволяют нам... Надо сказать, это не только медицина, это образ жизни.

- Они за счет чего тратят такие деньги? Это как бы косвенные налоги с разных сторон, фактически это деньги людей?

- В большинстве стран ОЭСР это сочетание бюджетной и страховой модели, то есть это налоги и еще раз налоги. Одни налоги идут в бюджет, другие налоги идут в фонды медстрахования, но в совокупности – это налоги граждан. В Турции это 1000 долларов на человека, то есть в три раза больше, чем у нас. Но при этом по многим показателям – материнская смерть, младенческая смертность – у нас лучше. Тем не менее, очень важно, сколько люди платят. Эти деньги не кто-то дарит, это деньги, которые люди платят со своих налогов. То есть, например, в Польше – 9% с заработной платы, у нас – 2%.

- Если посмотреть на Великобританию, допустим, то там налоги вообще очень серьезные.

- Да, там налоговая база очень большая, там люди до 60% от своих доходов в качестве налогов платят.

- Сейчас с реформой, с попыткой за счет оптимизации увеличить зарплаты врачам часто обращаются с разных районов с опасениями, что сократят какое-то учреждение, и им придется ездить в областной центр, а это сотни километров, либо в районный центр, это тоже достаточно далеко. Такого не произойдет, что придется огромные расстояния преодолевать?

- Мы расписали план развития наших медицинских объектов до 2025 года, и по сути ни один сельский объект здравоохранения мы не трогаем, только меняем наименования: будут два вида больниц – районные и межрайонные. То есть, районные – это непосредственно райцентр, межрайонные – это на границе или где крупные районы.

- Количественно не сократится? А качество должно сохраниться.

- Количество коек не сократится. Мы говорим, что в районных можно оказывать хирургические услуги, терапию, базовые профили, педиатрию с учетом того, что населения больше и уже можно давать какие-то узкие профили – гинекологию, урологию и так далее. Как правило, когда населения больше, легче врачей найти, и проблем с дефицитом кадров меньше. Поэтому мы их как бы по уровням распределяем. Что касается амбулаторий сельских поликлинических объектов, мы наоборот хотим их увеличить. Мы приняли новый стандарт, и вот этот год и следующий будем интенсивно работать, чтобы создать больше врачебных пунктов на селе. Это потребует дополнительного финансирования, поскольку создается новый штат и так далее. Мы к этому готовы.

- Кадры есть?

- Кадры есть, достаточно много молодых. Мы разрешили врачам после интернатуры, собственно, это и раньше так было, по базовым профилям, как терапия, врач общей практики, хирург, педиатр сразу идти работать в поликлиники. Если в прошлом году у нас было только полторы тысячи резидентов, которые закончили специализацию и могли работать, то в этом году у нас 4 тысячи с чем-то выпускников плюс полторы тысячи резидентов, у нас порядка там 5800 человек вышли на рабочие места.

- В сельской местности сколько надбавка?

- В сельской местности единой надбавки нет, но есть установленные законом меры социальной поддержки. В некоторых регионах даются очень хорошие подъемные, например, в Жамбылской области. Где-то дается жилье, например, в Павлодарской области. Мы рейтинг провели: там, где делаем все меры господдержки, практически дефицита нет; даже в сельской местности дефицит минимальный. А там, где акимы районов не уделяют этому достаточного внимания и не заботятся, сами не выезжают на эти ярмарки…

- Не столько вопрос возможностей, сколько вопрос ответственности и понимания.

- Это вопрос того, что ты должен обеспечивать нормативы своим гражданам, а нормативы – это значит, там должны разные врачи находиться. Врачей мы выпускаем в достаточном количестве, но если ты их не приглашаешь, не заинтересуешь, конечно, они будут искать работу в городе, это естественно. Для того чтобы стимулировать их идти работать в село, законодательные все меры есть, теперь только нужно акимам их исполнять.

- За счет чего может быть увеличена зарплата врачей?

- Зарплата врачей может быть увеличена за счет двух механизмов. Первое – либо нужно увеличить тарифы на медуслуги, второе – нужно давать возможность главврачам за счет общих доходов оптимизировать затраты и увеличивать внутри фонды заработной платы.

- Оба варианта эти рассматриваются?

- Оба варианта работают. По первому варианту в этом году пересмотрели тариф на ряд услуг. Тут проблема другая: мы в общих объемах финансирования зажаты, то есть если мы где-то увеличим, то, значит, где-то у нас не хватает. Вот с этим проблема. Тарифы мы увеличиваем на родовспоможение, на некоторые виды детской помощи, на «первичку», то есть на амбулаторную помощь.

По второй части мы очень большие резервы видим. Мы переводим все предприятия на право хозяйственного ведения, у нас 85% перешли. Зарплата врачей таких предприятий на 40% выше, чем у казенных.

- В среднем сейчас в казенных учреждениях примерно сколько получают?

- Около 130-140 тысяч заработная плата.

- В регионах также?

- У нас на уровне «первички» зарплата выше – около 150 тысяч с учетом всех надбавок, стимулирующих компонентов, не базовый оклад, а то, что мы даем каждый месяц – дополнительные бонусы за достижения показателей. Зарплата там больше, чем у узких специалистов и чем в стационаре. Мы специально это делаем для того, чтобы насытить первичный сектор врачами. Дефицит в большей степени в больницах и среди узких специалистов. Но все зависит от того, как менеджеры работают. Например, во многих больницах есть так называемые штатные нормативы, расширенное штатное расписание. Так они хотят иметь экономию фонда заработной платы, чтобы опять же стимулировать своих врачей. Здесь в принципе ничего такого нет, но по факту очень много ненужных штатных должностей, и в статистике они попадают как дефицит.

- С запасом делают, чтобы затем удалить.

- С запасом, они по максимуму стараются заложить.

- Насколько вот эта реформа позволила бы увеличить в среднем заработную плату?

- Конечно, мы хотели бы увеличить ее резко, но у нас есть четкий план, то есть, в государственной программе сказали, что мы должны довести заработную плату к концу следующего года до 110% к средней по экономике. Сейчас пока 85%, но мы видим внутри рычаги за счет вот оптимизации излишнего количества административного персонала – главных врачей и заместителей. У нас есть больницы, где по семь заместителей главврачей, и каждый получает там по 200-250 тысяч. Мы в год можем сэкономить где-то 26-27 миллиардов тенге за счет оптимизации больниц. Это на каждого врача где-то по 100 тысяч в месяц можно добавить.

- Эти семеро по лавкам тоже врачи, которые могли бы работать?

- Это и врачи, это и чиновники всевозможные, менеджеры разные. Там много и технического персонала, сантехники, охранники, и так далее.

- Но ведь это не понравится многим главврачам.

- Это не понравится, но мы говорим, что мы при этом  не сокращаем койки и связанную с этим врачебные должности, мы не сокращаем финансирование этих больниц. То есть, если три больницы объединились, то они получают тот же троекратный объем, но могут сократить адмрасходы и направить эти деньги на зарплаты врачей и медсестер. Многие регионы это поддерживают и активно пошли в этом направлении.

- Уже есть первый результат от этой оптимизации, то есть реальные люди получают увеличение зарплаты?

- Мы мониторим разницу на объектах, на которых мы разрешаем, у них зарплаты выше, по слиянию мы, конечно, сейчас расчеты ведем, мы прогнозно посчитали, они у нас с этого года начали сливаться, по итогам года будем смотреть. Но есть другой результат –это улучшение качества медицинских услуг.

- Это как определяется?

- Вот, например, в Астане акимат города объединил перинатальный центр, где у нас было много проблем, со второй городской больницей. Буквально недавно был случай, поступила женщина в сроке доношенной беременности, у нее произошла аневризма аорты, расслоение аневризмы, восходящее с аорты, это состояние, из которого вообще редко выживали раньше.

- Спасти смогли?

- Поскольку больница уже объединенная, бригада акушеров-гинекологов провела кесарево сечение, бригада сосудистых хирургов провела пластику восходящих участков аорты эндопротезом. То есть две  сложнейшие операции провели. В результате спасли и женщину, и ребенка. Это вот как раз результат интеграции.

- Все было вовремя и под рукой.

- Да, все главные специалисты были вовремя. Поэтому сейчас вот в этом направлении движение идет.

- Некоторое время назад мы с вами говорили о том, что Дарига Нурсултановна предлагала программу для учителей и врачей, аналогичную той, которая обеспечивала жильем военных. Разрабатывается программа?

- Мы очень сильно поддерживаем эту программу. Сейчас хотим получить от местных исполнительных органов параметры: сколько необходимо такого жилья. Врачи и медсестры по сути являются наемными работниками казенных предприятий и предприятий на праве хозяйственного ведение. Сложность в том, что часть людей в сельской местности работает, и часть в городе. И сейчас мы эту информацию собираем. Когда мы эту информацию соберем и поднимем параметры экономические, тогда будет возможность его уже двигать.

Гражданских служащих очень много у нас в стране. Это и учителя, и педагоги, все понимают, что в этом направлении нужно двигаться. Инициативы главы государства в этом году были направлены на людей с такими невысокими доходами. Мы несколько проектов с «Казахской ипотечной компанией» реализовали, благо у них было готовое жилье в Алматы, в Туркестане, мы такие проекты сделали, но сейчас все-таки хотим сделать шире.

- Очень много вопросов, с одной стороны, по врачебным ошибкам, с другой стороны, по защите врачей. В том числе и физически их приходится защищать от разных инцидентов. Бывают случаи, где юридически врач не виноват, бывает, когда он полностью соблюдал все необходимые нормативы, и при этом случилась трагедия, но бывают и случаи, которые связаны с непрофессионализмом. Как вы считаете, где должен быть баланс в этом? Потому что те, кто пострадал от врачей, настроены понятно крайне негативно.

- Сложно найти баланс. Я глубоко убежден, что баланс должен быть в законе, то есть в законе тщательным образом должно быть это прописано, поскольку очень много эмоций с обеих сторон и это естественно. От этих эмоций многое зависит и для близких тех людей, которые пострадали, и для медицинских работников в том числе. От этого страдаем мы все, страдает наша медицина, наше общество. Мы должны внести больше ясности. Первый пул изменений, который мы предлагаем уже в этом году в кодексе, это «не выливать вместе с водой ребенка». Мы говорили, что есть несоблюдение стандартов, и к нему было приравнено ненадлежащее оказание, невыполнение своих обязанностей – это не совсем оно и тоже. Мы предлагаем четко отделить это, поскольку ненадлежащее это ненадлежащее, то есть, у каждого в должностных инструкциях написано, что он должен уметь, и за это он должен нести ответственность, тут мы не спорим. Что касается несоблюдения стандартов, то тут все очень зыбко.

- Единые есть требования?

- Они есть, мы их регулярно пересматриваем, мы как Министерство не можем даже их утвердить, потому что клинические протоколы во всем мире носят характер рекомендаций. Врач с учетом своего опыта и индивидуальных особенностей этого человека должен принять решение. В этом и специфика врачебной работы, о которой многие почему-то не задумываются. Все думают, что работа врача заключается сложить «А плюс Б», получить сумму и предпринять какие-то действие. Совершенно не так. Врач должен оценить состояние больного, исходя из всех возможностей – своего опыта, инструментальных исследований – и принять решение в интересах этого пациента. К сожалению, это не физика и не химия. Если мы лишим врачей возможности принятия решений, мы получим очень серьезный обратный эффект. Поскольку он либо прав, либо не прав. Так не бывает.

- С другой стороны, с анафилактическими шоками, с уколами. На какой стадии сейчас тот случай, который в Астане произошел, вы его расследовали?

- Расследование идет в плоскости правоохранительных органов. По части Комитета охраны общественного здоровья все действия были оценены, теперь нужно совместно со следователями. Но опять же там стандартные процедуры были: назначения тех или иных лекарств.

- Может нужно менять стандарт тогда? Или какова практика?

- Клинические стандарты есть. Протоколы, которые мы даем, фактически соответствуют международным стандартам, поскольку работают именно топовые наши специалисты, профессура и так далее.

- Любой случай анализируется со всех сторон.

- Даже в этих случаях бывают аллергические реакции, даже на преднизолон в литературе описан случай остановки сердца. То есть невозможно стопроцентно в медицине предсказать результат. Невозможно.

- Как пациенту тогда себя вести?

- Люди должны понимать, что мы обращаемся к врачам, которые, условно, обязаны сделать все, что они знают и могут для получения максимального желательного эффекта. Они обязаны это сделать. Соответственно, мы их учим и готовим. Но гарантировать стопроцентно результат никто не сможет. Другой вопрос, что у нас есть существенные недостатки в коммуникации. Мы не можем нормально человеку разъяснить, чем это грозит, получить четкое согласие, там понимание. Над этим мы работаем.

- Согласие снимает ответственность врача?

- Согласие, конечно, направлено на то, чтобы в первую очередь снять ответственность.

- Его дает не профессионал и часто в эмоциональном состоянии.

- Поэтому согласие должно быть в зависимости от серьезности и риска вмешательства. То есть, понятно, что в экстренных ситуациях зачастую человек в коме и его согласия не возьмешь, соответственно, это все таким образом прописывается. Но если это серьезная плановая операция, допустим, переливание крови, плановые МРТ, хирургические вмешательства, если человек в состоянии, согласие берется письменно, если нет, то спрашиваются его близкие родственники. То есть эта процедура работает и она, кстати, тоже относительно недавно к нам пришла из международной практики.

- Это западная модель.

- Да, раньше ведь на самом деле были и эти осложнения, и шоки. Нужно принимать это и менять стандарты коммуникации с населением. Конечно же, нужно четко владеть всеми стандартами оказания медицинской помощи. Возвращаясь к началу, мы хотим просто разграничить, но во втором этапе, который следует на уровне нового проекта кодекса, мы хотим более широко поставить вопросы, что такое вообще медицинская ошибка, то есть то, о чем вы говорили, и еще дальше пойти по конкретизации ответственности не только врачей, но и других медицинских работников, конкретизации ответственности самих пациентов.

- На Западе можно получить очень хороший штраф, если вовремя не сделать прививку, еще больше – если вообще от нее отказался. Потому что они это расценивают как угрозу не только конкретному человеку, но и окружающим. У нас вот как с этим обстоят дела? То есть ответственность пациента с другой стороны как-нибудь оговорена?

- Вот у нас интересная ситуация. У нас вот есть ответственность за соблюдение правил дорожного движения и пешехода, и водителя. Но в медицине, где все тоже нельзя доподлинно гарантировать, ответственность прописана только односторонняя. Человек не соблюдает лечение, ты ему говоришь: «Нужно принимать эти таблетки, у тебя есть есть инфаркта». Он при этом идет в баню, выпивает водку и там умирает. Мы в любом случае в первую очередь рассмотрим, виноват врач.

- Ситуация со скринингами: государство тратит огромные деньги на возможность раннего выявления серьезных заболеваний. Каков процент, по вашим данным, этим пользуются?

- Когда мы говорим, нам нужно охватить х количество людей нам рапортуют, что у нас там 95% пациентов охвачены. На самом деле только треть людей, которые должны были быть охвачены скринингом, были охвачены. Денег хронически не хватало. Теперь, когда мы все деньги централизовали, мы по онкологическим скринингам в рамках комплексного планам сказали, что доведем до 75-80%, как в развитых странах. Мы не говорим, что завтра мы хотим внести эту ответственность. Мы хотим об ответственности по отношению к здоровью своих детей и к здоровью беременных в первую очередь. То есть, в части детей и репродуктивного здоровья должны быть какие-то жесткие меры. Например, родители не дают вакцинировать детей: мать хочет, муж не хочет. Во многих странах таких детей не принимают в школу, у нас разрешается, хотя, мы понимаем, что это опасно и не только для этого ребенка.

- И для других детишек тоже.

- Но есть дети, которым противопоказана вакцинация, и мы их подвергаем опасности. И что в таких случаях делать? Поэтому здесь нужен консенсус. Консенсусом будет разработка и приятие нового кодекса.  

- Спасибо большое, Елжан Амантаевич, за подробное интересное интервью и удачи вам в вашей работе!