- Елжал Амантаевич, спасибо, что Вы нашли время в очередной раз ответить на вопросы наших телезрителей. И, если Вы позволите, поговорим не только о физическом здоровье, но и о духовном. Итак, историческая, важнейшая на современном этапе статья главы государства, в которой поставлен вопрос о значении нашей цивилизационной модели, о ее роли в мировой истории, в мировой культуре. Мы, к сожалению, очень часто забываем, что вправе гордиться, вправе быть образцом для многих. У нас не было ни геноцидов, ни преследований за веру, за национальность. Не было религиозных противостояний. Мы историей доказали, что ислам – это мир. Много народов, к сожалению, имеют несколько записей в энциклопедиях, что когда-то была великая культура, но не смогли это сохранить. А мы сохранили не только территорию, но и традиции, культуру, язык, духовные ценности и сохраняли не только свои. Потому что наша модель – это модель согласия, мира, созидания. И в тяжелейшие времена 30-ых, 40-ых годов, мы совершили беспрецедентный подвиг, спасая одним народом многие народы: спасли их культуру, язык, традиции. Обогатили мировую культуру и историю Днем благодарности, а не Днем памяти по кому-то, как было у многих. Эта особая цивилизационная модель, которая крайне важна в современных условиях нестабильности, постоянной конфликтности, – это наша высоко духовная модель. Скажите, пожалуйста, на Ваш взгляд, насколько духовное здоровье соотносится с физическим здоровьем? Может ли быть благополучен физически человек, у которого в душе нет ни корней, ни традиций, ни ценностей, ни благодарности выстрадавшим все это великим предкам?

- Спасибо за вопрос. Правда в том, что человек без духовного здоровья не может быть физически здоровым. Это факт, который был подтвержден учеными всего мира. Когда Организация объединенных наций определяла понятие здоровья, было четко сказано, что это состояние не только физического здоровья, но и морального, духовного. Безусловно, компонент патриотизма и знания истории, знания того, где ты находишься в своей стране и глобально как часть нации, как часть мирового сообщества, это немаловажные вещи для любого человека. В современном цивилизованном обществе, где практически нет проблем с получением информации, человек может, как губка, впитывать все нужное, но и, к сожалению, все ненужное. И вот здесь важно все-таки…

- Дифференцировать.

- И, на взгляд медицинских работников, не забывать о корнях. Если говорить о культуре здоровья – это, в первую очередь, культура оставаться здоровым. И она в истории Казахстана всегда была. Многие вещи, которые к нам пришли от наших предков, говорят о том, как нужно правильно жить, как нужно правильно питаться, как нужно правильно двигаться.

- Традиции – это не нечто абстрактное, а практический опыт выживания, переданный предками. 

- Абсолютно правильно. У людей были такие же задачи, цели и мечта жить долго, жить счастливо и оставаться здоровыми. Это выработанные веками подходы. Это связано и с формированием института семьи и брака, с воспитанием детей, с отношением к будущим матерям; все эти вещи традиционно идут из нашей истории.

- Все, что нас окружает, в той или иной степени имеет прямое отношение к здоровью.

- Да. И эти вещи, которые человек должен сам осознавать по отношению к своему здоровью, к здоровью своих близких и членов своей семьи, их нельзя заменить просто на какие-то медицинские технологии.

- Таблетками этот вопрос не решается, даже хорошими.

- Неправильно думать о том, что высокоразвитая медицина заменит человеку здоровье. Цель медицины – поддержать человека в его стремлении быть здоровым, помочь ему как можно дольше оставаться здоровым и в физическом, и в психологическом плане. Наверное, каждый человек, прочитав эту статью, для себя определит какие-то интересные и глубокие вещи. Одна из самых мощных идей – нужно быть и стремиться быть патриотами своей страны. В статье главы государства говорится о том, что нужно уважать свою историю, свое прошлое, нужно прагматично относиться к настоящему, с позитивом и оптимизмом смотреть в будущее. Мы должны в этом контексте работать.

Нельзя все время говорить, что до меня было плохо, раньше было плохо и в советские времена было плохо. Это эволюция. И сегодняшние достижения – это результат усилий предыдущих поколений. Если мы будем говорить, что все хорошо, или наоборот, все плохо – это не даст нам двигаться вперед. Главное – правильно поставить задачи, правильно спланировать, системно подойти к реализации этих задач.

- На Ваш взгляд, можно ли быть конкурентоспособным в глобальном масштабе, не будучи патриотом? У некоторых Ваших коллег из высокоразвитых стран есть такие крамольные мысли: они считают, что если человек не патриот, то это уже определенные девиации, что это ненормальное состояние.

- Знаете, если вы не патриот, то зачем конкурировать, для чего? Если мы не болеем за свою страну – зачем смотреть чемпионат мира?

- Отчизна – от слова отец, родина – мать. Это все равно, что не любить родителей. Или отказаться за ними ухаживать и куда-то сбежать, потому что это накладно. Это безнравственно в нашей традиции.

- Абсолютно верно. На самом деле все ведь не так просто – некоторые люди и некоторые культуры могут навязывать другим: «Зачем вам патриотизм, ваши ценности? Есть наши ценности». Зачастую за этим кроется умысел сделать тебя неконкурентоспособным.

- Разрушение идентичности, того великого, духовного, под маской какой-то сиюминутной выгоды.

- Патриот – это, прежде всего, когда главной ценностью в твоей жизни является твоя семья, твой дом, твой край и твоя родина. Если ты не думаешь о том, что произойдет с твоими детьми в твоей стране, что их ждет завтра, то зачем тогда все это? Роль врача, на самом деле, не в том, чтобы выписывать пилюли или зашивать раны. Много проблем, когда люди жалуются на врачей. Когда мы все это разбираем, в основном – это проблемы общения, этики. И здесь задача врача стать лидером для пациента, повести его за собой через дремучий лес страхов.

- Для его же блага.

- Сомнения, множество невероятной и непонятной информации, которая просто валом идет на неокрепшие умы.

- Это еще и ответственность за сказанное.

- Очевидно, что сегодня много людей потеряли определенную ответственность как на рынке в целом, так и в сфере здравоохранения. Когда вопросы наживы, вопросы прибыли становятся приоритетнее, нежели вопросы здоровья сообщества людей, которые живут рядом.

- Сейчас созданы многие возможности для свободного выбора пациентом врача, клиники. Спрашивают, как это процедурно – человек может выбрать любую клинику в городе, которая понравилась, и там его обязаны лечить?

- Есть разные виды и формы оказания медицинской помощи. Это первичная медицинская помощь, в соответствии с нашими стандартами. У каждого человека есть свой врач участковый.

- Назначаемый или человек сам вправе выбрать?

- Вправе сам выбрать. Врач обязан согласно стандартам выполнять три основные функции: профилактические услуги – прививки, скрининги, профосмотры, то, за что государство ему платит. Во-вторых, в любое время вы можете прийти к своему врачу и получить консультацию по диагностике какого-то нарушения здоровья и получить рецепт и схему лечения. И третье, если у вас уже есть установленное заболевание, то врач должен наблюдать за тем, чтобы это заболевание не прогрессировало, обеспечивать реабилитацию. У каждого гражданина нашей страны есть возможность иметь своего врача по этим всем функциям. Обязанность государства обеспечить эту первичную помощь. Мы пошли дальше, мы даем право выбора. И это не просто ждать, когда заболел; человек может прийти и узнать, что нужно сделать, чтобы предотвратить болезнь. В старой системе людей просто распределяли по микрорайонам и назначали врача. Теперь, в рамках конкуренции, появилась возможность, чтобы человек выбрал того врача, который ему нравится.

- А не получится ли так, что какой-то врач успешен, профессионален, к нему огромная очередь, и люди действительно не могут попасть, а к какому-то врачу никого нет?

- Это уже следующий уровень. Не должно быть более 1700 взрослого населения на врача общей практики. Для педиатров не более 500 детей до шести лет.

- Сейчас соблюдается?

 - Соблюдается не везде. В последний год мы очень серьезно за это взялись: открываем новые участки и даем людям возможность там прикрепиться. Человек может выбрать и консультативно-диагностический центр, и больницу. Больница выставляет счета, когда человек пролечился, и мы оплачиваем по факту. Фонд медицинского страхования уже внедряет системы оценки качества медицинской помощи, чтобы не просто платить всем, кто предъявляет счета, а все-таки защищать интересы пациента. Если врач плохо работает, плохо практикует, не очень хорошо с тобой общается и так далее, то к нему просто перестают ходить. Но к тем, кто востребован, запись идет за полгода. И третья ситуация – это экстренная медицинская помощь. Тут мы не хотим давать право выбора. Потому что принципы экстренной помощи, которую мы сегодня хотим внедрить в Казахстане – это не принцип поликлиники на колесах или больницы на колесах, это принцип – хватай и вези. Нужно как можно быстрее доставить человека в приемный покой ближайшей больницы, где и будет оказана качественная медицинская помощь. В ситуации, когда у человека имеется хроническое заболевание, необходимо, не доходя до критической ситуации, обратиться к своему врачу, который за это получает деньги, несет ответственность. Четвертая категория, которую сейчас много обсуждают – это обострение болезней, за лечение которых мы платим деньги. Врачи должны сделать так, чтобы люди лечились и не доводили себя до экстренной ситуации.

- Вы их заинтересовали финансово.

- Более того, мы сейчас хотим не просто на уровне поликлиник спустить деньги, а дать их каждому участковому врачу и сказать: «Это твои деньги. И если ты будешь плохо лечить своих пациентов, и они будут вызывать скорую помощь – эти деньги будут утекать. Если ты хорошо занимаешься динамическим наблюдением пациентов, профилактикой, то эти деньги останутся у тебя».

- На зарплате врачей это будет сказываться?

- Напрямую. Это стимулирующие компоненты, которые мы поэтапно вводим.

- Если улучшаются параметры, то увеличиваются зарплаты.

- Мы провели анализ: зарплата врача в поликлинике выше, чем зарплата врача в больнице. И это наша последовательная политика, чтобы стимулировать врачей в поликлиниках качественно работать с населением.

- Качественная работа становится выгоднее.

- Абсолютно. И выгоднее именно предотвращать. Также мы хотим стандартизовать все больницы, которые оказывают экстренную медицинскую помощь по единому стандарту приемного покоя.

- Какой временной интервал? За сколько должны привезти?

- По категориям мы установили предельные сроки – если раньше у нас было шесть категорий, мы сократили и сделали четыре.

- Звоня в скорую, первоначальный диагноз устанавливает не профессионал. И он может ошибиться. Какая зависимость от этого?

- По телефону вообще невозможно установить диагноз.

- Безусловно, так же как и лечить по фотографии. Случай в Актобе, когда из-за комплексных ошибок, и не только врача, скорая ехала 49 минут и девочка умерла. Это было проанализировано, чтобы в дальнейшем не допустить подобной ситуации? На каком звене ошибка произошла?

- В этой ситуации был проведен разбор на достаточно высоком уровне, по результатам которого были определены технические ошибки. И задача менеджеров обеспечить до автоматизма выполнение этих стандартов. Это означает, что должны быть постоянные тренинги.

- Здесь не нужно художественно подходить, нужно просто знать и делать как можно быстрее.

- Нужно просто доводить до автоматизма все эти стандарты скорой помощи. Вся мировая система скорой помощи построена на автоматизации всех процессов. По телефону не ставят диагнозы, по телефону определяют состояние, делят на три – четыре категории и по ним начинается автоматические действия. То, над чем мы работаем. Реформа на это и нацелена. Ведь не секрет, что уровень догоспитальной летальности у нас очень высокий, он превышает в 2,5 раза уровень развитых стран. Почему? Потому что система несовершенна. Мы внедрили стандарты.

- То есть, функция скорой – это?

- Стабилизировать пациента и доставить его. И там их делят на три категории – красный, желтый, зеленый. То есть, красный – сразу в интенсивную терапию, противошоковую палату, операционную. Желтая категория – это тяжелые больные, которые должны находиться в смотровых комнатах, и врачи к ним должны приходить. А не так, как раньше: пациенты практически ползали от двери к двери от одного специалиста к другому, сдавали анализы и так далее.

- Наши больницы технически обеспеченны, чтобы это осуществить?

- Технически, к сожалению, нет. Потому что приемные покои изначально спроектированы по-другому.

- Новые больницы строятся с этим учетом? 

- Новые больницы, даже в Астане, не учитывали это стандарт. Поэтому сейчас наша задача на будущее – четко спланировать эти вещи. Все должно быть передвижное: УЗИ, электрокардиографы. И каждая палата должна быть соответствующим образом укомплектована. Для этого нужны деньги, и мы активно над этим работаем: мы разрабатываем новый стандарт, местные исполнительные органы выделяют деньги для реконструкции. Уже в ВУЗах мы начали готовить врачей приемных покоев: это тот же врач скорой помощи, который вместо того, что просто теряет время в скорой помощи, будет работать, использовать все свои знания, которые получил в медицинском ВУЗе, для спасения пациентов. Также сейчас проводим серьезный анализ по сельскому здравоохранению.

- Неравный доступ к медицине – на селе и в городах.

- Действительно. Мы гордимся своей историей, когда сельские больницы и районные центры, просто сельские участковые больницы были достаточным образом оснащены и укомплектованы. Но, тогда не было такой массовой миграции из сельской местности в город. Сегодня проблема с малокомплектными школами и больницами – они пусты, там некому работать. Вкладывать туда большие деньги – абсолютно нецелесообразно, потому что отдачи от этих денег не будет, это будет простаивающее оборудование.

- На селе сто человек осталось и понятно, что не целесообразно содержать. Как людям себя в этой ситуации вести?

- Поэтому на уровне больниц районных центров должны быть стационары, которые полностью укомплектованы кадрами и оборудованием для оказания экстренной помощи. А до районных больниц они могут быть транспортированы при необходимости автомобилями и санитарной авиацией либо в областной центр, либо автомобилями в райцентр.

- Вертолетом могут доставить в областной центр.

- Мы сделали интеграцию скорой помощи: сейчас единая скорая помощь, и в областном центре видят машины с GPS и, не взирая на границы районов ближайших населенных пунктов, могут довести до больницы. В этом году я посетил около семи-восьми районных больниц и, к сожалению, уровень укомплектованности вызывает большой скепсис. Необходимо, чтобы на районном уровне вся экстренная помощь могла быть оказана в полном объеме, в том числе и хирургическое вмешательство – акушерско-гинекологическое, травматологическое. Больного нужно стабилизировать, и только после этого мы можем отправить вертолет.

- А есть кадры? Есть специалисты? Потому что часто у нас прекрасное оборудование, есть возможности на вертолете доставить куда нужно, но нет людей на местах, которые бы могли оказать помощь.

- Есть кадры – молодые ребята. Тот выпускник, который не хочет поработать на земле, в районе, в селе – то к нему большие вопросы. Это возможность стать хорошим врачом.

- Если учатся за государственный счет, вы потом направляете на работу?

- Такая норма была принята и со следующего года вступит в силу. Будет комиссия при министерстве, которая будет брать данные по потребности с каждого района, с каждого города, с каждой клиники и, исходя из уровня клиники и уровня помощи, опять же уровня выпускников, будем направлять. Безусловно, есть талантливые ребята, которых нужно отправлять в науку.

- Будут обеспечиваться жильем?

- Мы на это пойдем при условии, если местный исполнительный орган возьмет на себя гарантию в 100% случаев обеспечить жильем и подъемными. Он же не раб на галерах – он дипломированный специалист. Я разговаривал с молодыми врачами, они все с удовольствием едут.

- Это важно.

- Если населенный пункт, райцентр в радиусе ста километров, то есть час езды, и там проблема транзита, и человек не может уехать в город – там тем более нужно обеспечить.

- Там и 600, и 700 километров при наших просторах.

- Тем более нужно обеспечить необходимым оборудованием для экстренной медицинской помощи. Понятно, что никто не ожидает, что они будут делать высоко технологические операции – это не выгодно. Их нужно концентрировать в областных центрах, и туда в плановом порядке людей отвозить.

- Елжал Амантаевич, так когда начнут контролировать цены на лекарства, и что дает возможность сооплаты за гарантированные лекарства, которую Вы как раз предлагали? Недовольства людей, что продают любые лекарства, в том числе наркосодержащие, подросткам. Есть контроль над аптеками?

- Контроль есть, но, к сожалению, только на бумаге. Без рецепта свободно продаются антибиотики, обезболивающие препараты и многое другое, хотя они знают, что это нарушение.

- А на Западе то запрещено.

- На Западе за это можно лишиться лицензии. Теперь лицензию выдают местные исполнительные органы. Сейчас мы внесли предложение, чтобы комитет фармации, который отвечает за безопасность и качество лекарств, выдавал лицензии. В рамках защиты предпринимательства, поддержки малого и среднего бизнеса, сказали, что нельзя проводить внезапные проверки.

- Там все подчищают.

- Конечно, за день успевают все почистить. То поручение, которое глава государства озвучил, назрело. Он ведь четко сказал – для нас приоритет развитие малого и среднего бизнеса. Поэтому мы сейчас говорим, что мы должны иметь возможность внепланово проверить.

- Сейчас ведется контроль над ценами на лекарства в аптеках?

- Законопроект находится на рассмотрении; как только он будет принят, все производители и импортеры должны зарегистрировать цену. Мы устанавливаем предельные надбавки, то есть это предельная цена, по которой лекарства могут продаваться в стране. Хотите понижать – ради бога, но не повышать.

- Сооплата что дает?

- Те лекарства, которые сегодня бесплатно предоставляются в больницах и в поликлиниках, остаются. Но нам их нужно расширять, потому что мы хотим, чтобы лекарства для лечения всех заболеваний люди могли получать более доступно на уровне поликлиник. Это означает, что расширение бесплатных лекарств нужно, но оно потребует больших денег. И здесь большие баталии между компаниями, когда есть так называемые дженерики (лекарственные препараты с доказанной фармацевтической, биологической и терапевтической эквивалентностью с оригиналом – прим. ред.). Мы, как государство, гарантируем вам, что в соответствии с протоколом лечения врач вам назначает эту формулу, в соответствии с протоколом международного названия, но если вы хотите приобрести дороже, но не всегда качественнее – это право, это рынок.

- Разницу вы оплачиваете сами?

- Да. Допустим, лекарство стоит 300 тенге, в электронном рецепте уже видно, что предельная цена на препарат, который государство возмещает, например, 150 тенге. Вы можете за 150 тенге взять бесплатно. Но, если вы хотите, вы можете доплатить разницу и купить более дорогой, а базовую цену мы аптеке возместим. Соответственно никто в накладе не остается. Практически во всех странах ОЭСР эта модель. То есть, нигде практически нет полных бесплатных лекарств; на самом деле везде идет от 20 до 50% сооплата.

- Если при тяжелом заболевании необходимо лекарство, которого нет в нашем списке, и оно стоит 1000 долларов и человек не может купить это лекарство, есть какой-то механизм? Он должен куда-то обратиться?

- Когда препарат не входит в централизованный закуп Минздрава, то маслихаты могут выделить деньги через Управление здравоохранения и закупить этот препарат. Но, к сожалению, надо признать, это не просто: заявки в маслихат, рассмотрение, выделение денег – это занимает несколько недель, иногда и месяцев. Так же важно: зарегистрирован ли препарат в Казахстане и есть ли он в Казахстане? Потому что акимат не может купить то, чего на рынке нет. В случаях, если препарат входит в протоколы диагностики лечения, но не зарегистрирован – мы договариваемся с фармакологическими компаниями и даем разрешение на разовый ввоз под конкретного пациента, то есть эта процедура работает. Поскольку для полноценной регистрации нужны уже более серьезные исследования.

- Какой механизм обращения? Пациент должен обратиться на местный уровень или может к Вам напрямую?

- Он должен обратиться в Управление здравоохранения данного региона, и они выносят на маслихат, который в свою очередь принимает решение – есть ли деньги на этот препарат. Курс лечения может обойтись в сотни тысяч долларов. Теперь мы решили еще раз посмотреть, поскольку эти орфанные препараты (фармацевтические средства, разработанные для лечения редких заболеваний – прим. ред.) редкие. Так или иначе, мы, как государство, платим за них. Но, к сожалению, люди страдают от того, что это долго, не у всех акиматов есть деньги. Поэтому мы сейчас вырабатываем механизмы централизованного решения этого вопроса. По поручению главы государства разбираемся по «СК-Фармации», то есть все процедуры оцифровываем, делаем прозрачными через Е-закуп. Это позволило добиться больших результатов по их экономии.

- С внедрением обязательного медицинского страхования спрашивают: все ли болезни можно будет вылечить?

- Хорошая медицина может быть разная по наполнению. Есть жизненно важный пакет медицинских услуг, и он имеет себестоимость. Есть постоянные обоснованные затраты на лекарство, которые мы покупаем у производителей, оборудование, электричество и так далее. Эти расходы фиксированы во всем мире и достаточно дорогие. Самая бедная из развитых стран ОЭСР тратит две тысячи долларов на человека в год из всех источников – это личные источники, страхование.

- У них совокупно и за счет, кстати, громадных налогов.

- А у нас по совокупности 350 долларов.

- Но у нас нет налогов 50-60%, как там.

- Когда мы введем медицинское страхование, мы сможем увеличить за счет дополнительных источников в виде взносов государства и людей. Мы поднимем этот уровень до 550-600 долларов. Но никак не до 2 тысяч. Наша задача существенно расширить пакет ОБМП за счет ОСМС. Люди смогут получить те услуги, которые сейчас они вынуждены оплачивать сами. Мы это можем наполнить деньгами и дать возможность расширению услуг: реабилитационные услуги, новые бесплатные лекарства, новые технологии; но, безусловно, это не может быть безлимитно. Поскольку Фонд медицинского страхования имеет свой лимит, мы четко понимаем: хотим больше – надо увеличивать взносы в фонд.

- У нас взнос один из самых маленьких получается.

- Самый маленький, меньше я не видел. По-моему, самый маленький в Польше – 9%.

- Плюс они еще с налогов добирают.

- Поэтому и говорю: мы зайдем в систему, покажем, чтобы люди почувствовали то, что придет нового в 2020 году, как изменится система выбора, контроля качества, но дальше мы должны четко себе отдавать отчет.

- Это при том, что мы сейчас тратим столько, о чем, наверное, лет 20 назад даже во сне не мечтали.

- И при том, что мы достигаем уровней и показателей эффективности здравоохранения, соизмеримых с развитыми странами. Уровень материнской смертности, который сегодня достаточно критичный в нашем понимании и требует снижения, находится на уровне США. Да, есть лучший пример и мы должны стремиться к этому. Например, европейские страны, где в два – три раза ниже. Уровень младенческой смертности у нас динамично снижается и существенно ниже, чем у многих наших стран соседей. Туберкулез мы ежегодно на 10% снижаем, у нас туберкулезные больницы сейчас начинают пустеть. Это благодаря тем инвестициям, которые мы делаем. Результаты есть, но ведь вопрос не только в эффективности, вопрос в удовлетворенности, и мы это четко осознаем. Тот шквал жалоб, обращений – мы не отнекиваемся. Нам сейчас нужно провести серьезную работу по отзывчивости системы здравоохранения, по ее понятности, транспарентности. Люди должны понимать, что входит, что не входит. То, что входит – как используется. Куда деньги идут.

- Спасибо вам большое, Елжал Амантаевич, удачи Вам в Вашей работе.